CERTIFICADO DE EMBARQUE (1) 
	D._                            NOMBRE DEL CAPITÁN                                    ___   como Capitán del 
	Buque   “NOMBRE DEL BUQUE”	,  Matrícula Sta. Cruz de Tenerife,  Distintivo. _XXXX__,   
N° OMI:0000000,   Arqueo Bruto  24.760 GT   y potencia de motor 15000 kw

 
CERTIFICA QUE:       

I
   Dña.  NOMBRE DEL TRIPULANTE

De nacionalidad    NACIONALIDAD   con permiso de trabajo y/o NIE: X000000000X  

Y con el título de ___________ FORMACIÓN BÁSICA/BUQUES DE PASAJE                  (2)   embarca hoy en  este buque y en este puerto de  BARCELONA, ocupando el cargo de EL CARGO (3) 
 BARCELONA, a 25 de AGOSTO de 2017
	El CAPITÁN	(Capitán / Patrón / Armador) 
Vº BO 
El Capitán Marítimo 
	• AUTORIZADO EL EMBARQUE HASTA LA FECHA:      	_ 
CERTIFICADO DE DESEMBARQUE 
	D.  __________________________________., Capitán / Patrón / Armador del buque citado 

CERTIFICA QUE: D. NOMBRE DEL TRIPULANTE       desembarca hoy 

	en el puerto de ___________________    por_________________________________
	................................................., a       ...............	de .................................   de 201

( 4) 

	El Capitan	( Capitán / Patrón / Armador)

                     VºBO 
El Capitán Marítimo 
(1) Este documento será de aplicación para tripulantes extranjeros que no posean Libreta Marítima, en cumplimiento de lo establecido en el Art. 36 de la O.M de 18 de enero de 2.000 del Ministerio de Fomento 
(2) Titilación que posee el solicitante (3)Cargo, función o capacidad a bordo 
(4) Motivo por el que desembarca. Si desembarca por su voluntad, debe firmar el tripulante como prueba de su conformidad